JMS心筋保護カニューレ

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ついにJMSさんに依頼していた、MICS用心筋保護(順行性)カニューレが完成しました。すでにあったopen surgery用のものを本管を4cm、圧ラインを6cm伸ばしてもらっただけで、ずっと前に見本品は出来ていましたが、認可が取れるのに2年を要しました。MICS用として求められる心筋保護カニューレの条件として、指で基部圧のかかりを確認できないため圧ラインは必須、さらに内筒針とカニューレの段差が少なく抵抗なく刺入出来る事、細目で嵩張らない、固定糸をかけるのが容易、十分な長さがある、等です。JMSカニューレはもともと高本先生の発案で作られ最後の条件以外はほぼ完璧でしたが、MICS用としては長さが足りず苦労していつも使っていました。 4cmと言わずもっと伸ばす事もできたのですが、細目のカニューレなので内筒針のたわみや注入抵抗の増大を防ぐためにあえて4cmの延長に留めました。これで、相当大きな体格の人でも十分な長さがあります。2回目順行性心筋保護液注入の際には、大動脈基部からの空気抜きが必須です。すこし保護液を注入した後、一旦注入を止めて圧ラインからシリンジで空気を抜きます。簡単に空気抜きが出来ます。この辺の構造も高本先生のお考えに最初からあった様です。

生産の立ち上がりの関係で、8月までは限定供給の様ですが9月からは普通に供給されるはずです。MICS用心筋保護カニューレは、これ一択で良いでしょう。

人工腱索乳頭筋固定用ノットプッシャー

さらに小型ヘッドを持つ150cというのも作ってもらいました。金色の柄の方です。これは、スーチャーキャッチャーのピンを閉鎖型にして、最初に軸糸を通してから使うタイプです。当然、結紮中に糸が外れてしまう事は無く、閉鎖型なので結紮中に腱索を引っ掛けてしまう事もありません。 ゴアテックス糸を乳頭筋に固定する場面での使用を念頭に置いています。僧帽弁形成中に乳頭筋に人工腱索を固定する回数は普通2回程度なので、最初に糸を通す手間よりも、深いところで結紮する際に糸の外れや腱索への引っ掛かりを気にしなくてよいメリットの方が勝るとの想定に基づいています。これも出先のM本K立病院の★野先生にいきなり使ってもらったところ、何だかもう教える事が無いくらい上手い事使っていました。コツとしては、針を落とす前に短いへガール持針器で糸を通して、そのまま助手が持針器で針を持ったまま軸糸アシストをすると良い様です。スライド37

新型ノットプッシャーEMICS150出来ました

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MICSの手伝いに行ったり、ラボトレーニングを行ったりする時感じる事の筆頭は「ノットプッシャーを制するものはMICSを制す」です。持針器、鑷子というのはMICS用に多少形が変わっても、基本的な機能はあくまで変わらないのでこれらが上手く使えない人はあまりいません。ところが、糸結びに使うノットプッシャーになると、今まで使ったことも無い道具なのでなかなか上手くいかないのも無理はありません。 従来のノットプッシャーのいわゆる「オムスビ型」のものと同タイプに属します。 従来品を8年程使ってきて大きな問題は無かったものの、時々糸を引っ掛けるスーチャーキャッチャーの部分が弁の腱索を引っ掛けたり、隣の糸を引っ掛けたりする事があり、また糸も割と外れやすいのが気になりました。 これらを改良して、ヘッドを小型化したノットプッシャーをデザインし「EMIファクトリー」様に製品化していただきました(EMICS150)。

1.鋭角部分の無いピン型のスーチャーキャッチャーとして糸切れを起こしにくくした。

2.手前のガードプレートによりノットプッシャーを引き上げる時に糸が外れにくくさらに腱索や隣の糸を引っ掛けにくい。

3.小型、薄型ヘッドとしてMICSAVRでの使用にも対応。

以上の様な特徴を持たせました。さらに「電解研磨」加工により表面を鏡面仕上げとして滑りを良くしてもらいました。ただし、糸とノットプッシャー間の滑りは良いのですが、糸同士の摩擦はヘッドが大型のものより若干大きくなるのは避けられないため滑りの良い糸を使うのが前提となります。また、練習をしなくてもこれを使えば簡単に糸結びが出来るというものではもちろんありません。使用した感想としては、特にモノフィラメント糸は滑り過ぎると感じる程抵抗なくノットが降ろせます。

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写真の赤いアルマイト仕上げの柄のものが汎用ノットプッシャーのEMICS150です。

従来品より糸は外れにくのですが、その分若干嵌めにくいので下の図の様に示指を糸の下に沿えて母指で上から押さえてピンに糸をかけます。

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捨てる事、得られるもの

テレビドラマでカッコいい役者さんが心臓外科医の役を演じる時、手術のシーンではルーペと輝くヘッドライトを着けるのがお約束です。医療指導の先生のお陰か、なかなかの手つきでワンハンドノットを作り糸結びをしています。これらは心臓外科医らしさを象徴するアイテムとも言えます。

しかし、私が完全内視鏡下AVRをする時、ルーペもヘッドライトも用手結紮も使いません。30年慣れ親しんできたものを捨てるのは一般的には抵抗があり、私も段階的に進めましたがある時点で割り切りました。目で見る代わりに3D内視鏡、指の代わりにノットプッシャーで全ての糸を結びます。

こうして割り切ると、指が届くところまで大動脈を引き上げたり、届く範囲の前胸部に創を作る必要がなくなります。もちろん開胸器も要りません。むしろワーキングスペースを得るためにあえて大動脈まで距離があり、美容的結果も良い側胸部に創を作る方がやり易くなります。大動脈基部が狭くても、遠くても「指が届くか?」という心配からも無縁になります。創も痩せ我慢して小さめにして、最後の真皮連続縫合で縫い縮めて「5cmでやりました!」と学会で見栄を張る必要もなくなります。人工弁が物理的に通過してくれる最小限で良いのでリアル4cmで十分となります。

手術に限らず、何でもかんでも折り込むよりいっそ捨てる事で得られるものもあると思います。ちなみにルーペは着けませんが、歳のせいで遠近両用眼鏡は必須です。

中国のMICS事情(II)

中国南方国際心血管病学会という会が4月に広州で開かれ、招かれたので行ってきました。  中国南半分の地方会です。 日本で言うと、関西胸部の様なイメージです。驚いたのは、中国のMICSは私と同じく3-portで行っておりさらに鏡視下手術も盛んでした。もちろん、全体から見たMICS割合は低いのですが取り組んでいる先生の技術レベルは相当に高いと感じました。広州の二つの病院も訪問しました。ちょうど日本でいう「お盆」にあたる期間であったため患者さんが手術を嫌がるらしく、手術が無かったので見学は出来ませんでした。もうひとつ驚いた事と言えば、Jバルブという中国製のTAVIがあって(本家のTAVIはまだ認可が下りていない様です)値段は何と400万円と日本でのエドワーズ、メドトロニックのTAVIと変わらない値段で売られておりそれでも治療を受ける患者さんは多く居るとの事でした。JはもちろんJapanのJではなく開発者の名前から付けられたとの事。9月にはまた中国の先生に日赤に来てもらう予定です。

MICSとダビンチも保険収載

ダビンチを使った僧帽弁形成が4月から保険適応となると報道されました。ダビンチ手術が保険適応となるからには、そのbaseとなる鏡視下手術があるのが当然なので胸腔鏡下僧帽弁形成も同時に保険収載される様です。従来僧帽弁形成手術はK-554、79860点ですが鏡視下MICSが何点になるのかは2月末頃にははっきりすると思います。 ここで、いつもの愚痴が出るわけですが現在日本で認可された順行性心筋保護注入用カニューレの中で、MICSでも間違いなく届く長さの物はひとつもありません。私がJ-MICSの新規デバイス委員長として某社に改良を依頼(改良と言っても途中の管の長さを4cm伸ばすだけ)している製品があり、工場の生産体制は完全に整っているのに1年半経ってもまだ認可が下りません。現在は届きにくいカニューレを指先でつまんで指が攣りそうになりながら使っている訳ですが、明らかに必要な器具を認可せずに術式だけ認可するのも整合性の無い話です。3月末までには認可されてほしい。でも、MICS加算認定の判断には厚労省に拍手。

もう一つ、点数が加算されるからと十分な準備無しにMICSやダビンチを始める事が無い様にしてほしいものです。J-MICSでは今後も定期的にドライラボ、ウェットラボを行っていきますので、これらに参加したりプロクターを最初の数例は呼んだりして安全に留意して始めてほしいと思います(J-MICS理事としてではなく、個人としての見解です)。

EMI MICSトレーニングキット

私の出身県、長野県の佐久にあるEMIファクトリーは国内で唯一MICS用鋼製小物を作成しているメーカーです。ここの持針器、鑷子は私も手術で使っています。MICS導入にあたっては、限られた創からの操作に慣れる必要がありますがそれは必ずしも実際の手術である必要はありません。むしろ、どのような手術でもドライラボで出来る事は実際の手術を行う前に練習すべき時代となっています。EMIファクトリーがアマゾンで大変お得なMICSトレーニングセットを販売しています。先日ラボトレーニングの講師を務めた時、このキットのデモ器をEMI様より提供いただき実際に使ってみました。タブレットとカメラ、トレーニングボックスと縫合用ソフトバッドと持針器、鑷子ノットプッシャーのセットとなっています。Webにつないでデモンストレーション動画も表示させる事ができます。持針器、鑷子ともに練習用としては十分以上の出来映えであり、¥139,000という価格はおそらくメーカーさんには利益が無い価格です。若い先生で、これを見て「それなら病院で買ってもらおう」と思った人、残念ながら見込みがありません。自己投資にこの程度の物を自腹で買う金を惜しむ様では話になりません。

2017年夏 小倉記念病院へ

ステントグラフトのご指導に日赤に以前何度も来てくださった坂口(兄)先生が小倉記念のチーフとなりました。MICSを本格的に始めたいとの事で、1例はお手伝いに、もう一例は私が3D内視鏡を使った3-port 内視鏡MICSのデモンストレーションをしました。手術中の写真が無かったので、写真は夜の宴会にお邪魔した時のものです。ちょうど坂口先生の誕生日だったのでスタッフからサプライズのケーキが贈られました。小倉はスタッフも熱い。もともと手術が多い病院なので、きっとMICSもすぐに軌道に乗るでしょう。

MICS見学ワンデイコースを開催しました

img_29751月某日、3D完全内視鏡下僧帽弁形成、三尖弁形成、メイズのMICS手術見学コースを開催しました。今回は新しいデバイスを2個使用。Atricureのクライオシステムと、Biomedicusの2-stage脱血管です。共に海外ではずっと前からMICS手術の標準デバイスであった物がようやく使える様になり随分手技が簡略化出来、丁度4時間で手術が終わりました。その後ブリーフセミナーを行った後の写真が上です。今回は大御所のお姿が。

Biomedicusの2-stage脱血カニューレ

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今まで三尖弁輪形成したり、ASDのMICS手術で右心房を開ける場合SVCに直接1本脱血管を追加するか、右内頚静脈穿刺(当院ではやってません)のリスクをおかすしかありませんでした。近日中にメドトロニックから2-Stageカニューレが発売されます。サイズも15Frから29Frまで奇数サイズが揃っているので2か所脱血開口部の距離が右心房をまたぐのにちょうど良ければ1本脱血でこれら手術が出来る事になります。何例か使ってよさそうならまた追記します。

 

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